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累计感染者超62万后上海医疗机构得出怎样的感控经验

作者:火狐体育官网入口  2022-06-29 02:23:35

  在过去两个多月里,在和病毒的这场「交手战」中,上海的医疗机构有过一些教训,更多的是积累经验,并总结出一系列新的应对之策。

  「通过两个多月和奥密克戎的近距离接触,我深刻地体会到,我们对奥密克戎的防控策略,如果还停留在两年以前,很可能会失败。」复旦大学附属中山医院感染病科、医院感染管理科主任胡必杰表示。

  本轮疫情中,复旦大学附属中山医院(以下简称「中山医院」),是上海所有大医院当中,为数不多的接诊量很大,但是门急诊始终开放的医院。据悉,近两个月,中山医院急诊多次单日接诊量超1000,较平日上升42.85%。

  在这个过程中,我们看到,与两年以前不一样的是:武汉抗疫的过程中,有超过38,000名医务人员支援武汉,当时做到了驰援的医务人员「零感染」。

  这是病毒特性所致。与两年前的原始毒株相比,奥密克戎变异株已经出现了一些基因、生物学特性和致病力的改变。同时伴随的,是其传播特性的改变。

  我们要求医务人员「零感染」,但在奥密克戎引发的疫情下,这是一个追求的理想目标。现实中针对奥密克戎,在社区感染处于较高流行水平下,无法做到闭环管理的非定点医院的工作人员,要做的是尽最大可能减少医务人员感染的发生,守住的底线是避免院内集聚性疫情的发生,不要让病毒传播开来。

  中山医院作为定点发热门诊医院,有「平战结合」的12个单间负压病房和一个负压机动间,可以保证救治工作安全开展。

  在本轮疫情初期,上海定点医院和方舱医院床位资源比较紧张,中山医院就诊的患者中发现的部分新冠核酸阳性者,不能及时转至定点或方舱医院,或者伴有严重基础疾病、转运到定点医院风险较大者,我们的负压病房,发挥了重要的救治和防控作用。

  这些病人在负压病房诊治或过渡,效果不错,没有引起医务人员感染的问题。但是对于负压病房,需要注意的是——如果用不好,你以为是负压环境,很安全了,结果并非如此。那么将会更加不安全。

  据相关调查,上海不少医疗机构也有负压病房,可是部分医院一线医护人员不熟悉如何查看负压的实时监控,如何运用电子屏幕、负压参数调整等功能。如此,难以保证负压病房得以充分发挥其应有的作用。

  同时,在定点医院和方舱医院工作的医务人员,尤其是缺乏医学知识的保洁人员和安保人员,个人防护用品的穿脱培训和考核、实时监控和督查,非常重要。

  所有的变异株里面,目前奥密克戎传播力超强。针对这种情况,应该采取怎样相应的治疗、诊断,以及疫情防控策略?

  以前我们判断密接者比较简单,如果一个人核酸阳性,则整个病区,甚至整栋楼的人都判为密接,这个判定方式是不精准的。

  与两年前不一样的情况是,现在我们有高频度筛查出的核酸结果,根据核酸Ct值,帮助我们判定感染者的病毒载量和传染性高低。发现了一名核酸阳性的人员之后,我们必须分析其Ct值。

  理论上,Ct值每减少1,意味着感染者的病毒载量翻倍。Ct值是20的核酸阳性标本,和Ct值是40的标本相比,前者病毒载量是后者的百万倍。

  核酸阳性,但Ct值高,比如35,基本没有传染性。如果感染者处在感染的恢复期,随后的数天,病毒载量会越来越低,更加没有传染性了;

  但如果感染者处在起病阶段,第二天Ct值很可能降低至25,病毒载量明显升高,便具有较强传染性。

  在起病阶段,核酸阳性,Ct值低至20,可判断感染者具有非常高的传染性,隔离的密接者的圈子必须划大;

  如果核酸阳性的Ct值40左右,而且采样后数小时获取报告单,期间一直戴口罩,那么感染者的传染性很小,密接者的圈子可以划得很小,避免周围人群不必要的隔离,避免医务人员不必要的「非战斗性减员」。

  如今在上海,我要求所有医疗机构的感控同道,不要仅仅关注核酸阳性、阴性。一定要注意Ct值,正确理解和应用Ct值。

  面对奥密克戎,医院感染防控难点在于,病毒经空气传播——所有传染病当中,气溶胶或者经空气传播的传染病,是最难控制的。

  但是,我们如果要对空气传播的疾病采取措施,空气的消毒、人员的疏散,以及流程的管理等,一定要跟上。

  以前一直认为,流感是一种呼吸道传染病,通过气体的呼吸,就可能引起感染。其实,绝大部分的呼吸道传染病,更主要是通过飞沫传播。

  经飞沫传播的疾病,阻断方式其实较为简单——飞沫喷溅出来,容易造成手和环境物表污染,所以不但要管好口鼻,戴外科口罩,还要做手卫生和环境物表的消毒。另外,保持社交距离。

  戴N95口罩。如果是外科口罩,会导致较多吸入和呼出气体的泄漏,即相对一部分气体没有经过口罩的过滤层。当然,即使全程佩戴N95口罩,防控也难以做到万无一失,但是通过空气获得传染的机会,可以减小很多。

  现在在上海,很多医疗场所,都要求升级到N95口罩。随着上海疫情完全控制,日常医疗活动中遭遇新冠几率很低时,对N95口罩的要求可以回到常态化管理。

  通风。我们以前也强调通风,但是我认为,现在是有史以来,最需要强调医疗场所室内空气通风的时候了。

  对于新冠而言,如果没有很好地通风,室内空气没有及时排出去、被室外大气稀释,同时室内空间里有急性新冠感染者,将有大量含病毒的气溶胶排到空气当中。

  如果此时排风和空气消毒做得不到位,对经飞沫传染的流感问题不大,但是对经空气传播的奥密克戎变异株,就存在巨大的风险。

  我们讲的通风,一个是叫自然通风,一个叫机械通风。还有更好的方式如手术室的空气层流,是通过送新风、负压抽吸、排风等措施,来达到通风换气效果。

  虽然说,平日里上海的医疗机构要求门诊尽量不输液,但是在上海目前的阶段,门诊输液、急诊输液是有的,甚至比以往更繁忙。

  经物表传播的病毒,加强对物表消毒,做好手卫生,多放一些速干手消毒剂,多做一些宣传教育,基本上不会出大问题了。但是,对于同时伴有经空气传播的病毒,做到这些仍然不够。

  这时候该怎么办?我们可以通过增加通风设备,加强机械通风。因为很多综合性医院大厅作建筑设计时,没有考虑到经空气传播病的防范,室内空气交换率,远不能达到传染病的防控要求。

  我们医院对急诊抢救大厅和急诊补液室,为了增加室内空气的换气率,卸掉多个窗户的大玻璃,换成大功率排风扇,减少医院内新冠感染的风险。

  中山医院在疫情期间,急诊接诊量很大,我们每天至少有60~80辆救护车送患者过来,最多的时候,一天100多辆救护车。

  我们在抢救室通道上,有时候不得不添加留察病床,最多的时候大概有一百七十几张。如此多的患者,再加上陪护家属,使得急诊大厅的人员密度很大。

  这种情况下,我们添置数台移动式空气消毒机,并认为原来的大厅排风量不够。在感控科的建议下,急诊大厅也增加安装两个大功率排风扇。此举使得感染的风险,有所下降。

  但是,即便如此还是不够的,怎么办?我们又增加了使用次氯酸雾化方法进行空气和物表消毒,最大程度地降低新冠感染的风险。

  次氯酸溶解于水中后,具有很强的消毒性能,并且无毒。美国环境保护署已将其批准为对新冠病毒有效的消毒剂。

  奥密克戎传代太快了,2~3天即可传播一代——尽管普通人群感染新冠,症状一般都比较轻,甚至比流感还轻,但是防控新冠,比防控流感要难很多。

  同时,高龄、冠心病、脑卒中、尿毒症、糖尿病和其他免疫功能受损者,感染后容易进展为重型或危重型,甚至危及生命。

  中山医院两个多月以来,新冠医疗组近乎每天要对全院的工作人员、急诊和住院患者、陪护人员的核酸筛查结果,进行分析研究。

  如果有核酸结果呈异常反应的,对其进行流行病学调查和研判——异常结果是感染吗?是社区感染即外面带进来的,还是医院内交叉感染导致的?

  通过每天的筛查,只要采样是到位的,口咽或鼻咽部黏膜采样足够用力,并且采样范围足够大,感染者被检测出来的时候,一定是病毒载量较低的时候,这种情况即便发生医院内感染,波及面不会大,不大可能出现明显的集聚性感染。

  多年以前,世卫组织就提出,控制医院内的呼吸道传染病传播,最重要的,是早期、快速、精准的病原学诊断。

  如果一个病区里面,出现患者或者陪护家属是阳性,别的患者和陪护家属都成了密接者,该怎么办?在等待核酸检测复核结果出来之前,核酸阳性者还可以继续留在房间,还是立即转移?

  核酸检测要快,隔离、消毒也要快,对付奥密克戎,一定要以快制快,在几个小时之内,就把整个防控措施全部落实到位。

  对于房间里的核酸阳性者,能马上转移到定点或方舱医院的,就马上转移出去;不能转移到院外的,就安排到平战结合的负压单间病房,至少要离开原先的非隔离病房。

  否则,对于其他的病人、陪护人员,甚至普通医务人员,具有非常大的风险。因为随着时间的推移,等复核的检测结果出来了,CT值可能由30变成了20,具有很强的传染性。

  在我国的还没有广泛接种或完成全程的新冠疫苗接种的情况下,尤其要注意,全员都要做好防控,否则疫情还会此起彼伏。

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